美国糖尿病学会年“妊娠合并糖尿病诊治指南”介绍
医院妇产科
隽娟杨慧霞供稿
年12月美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation,ADA）基于最新的循证医学证据在DiabetesCare杂志上发布更新了年“糖尿病诊治指南”，与年发表的指南相比，此次指南对部分内容进行了更新和补充[1]，本文针对妊娠合并糖尿病的相关内容整理介绍如下，以期为临床实践提供参考。
随着育龄期肥胖女性的增加，妊娠合并糖尿病的患病率不断攀升，妊娠合并糖尿病会使母婴相关疾病风险显著增加，包括自发性流产、胎儿畸形、子痫前期、新生儿脑病、巨大儿、新生儿低血糖、高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合征等，此外，妊娠合并糖尿病还会使子代远期肥胖、高血压和2型糖尿病的发生风险显著增加[2,3]。
一、孕前咨询
年指南推荐对所有计划妊娠的育龄期女性和患有糖尿病的女性常规进行糖尿病相关的孕前咨询（证据等级A级），应做到有计划妊娠，在做好妊娠准备以及血糖未控制达标前注意有效避孕（证据等级A级），强调应尽可能将孕前糖化血红蛋白（HbA1c）水平控制在6.5%以下再怀孕，以降低先天畸形、子痫前期、巨大儿和其他并发症的发生风险（证据等级B级）。由于胎儿器官形成主要发生在妊娠的5-8周，多项研究表明HbA1c水平控制在6.5%以下先天畸形的发生风险最低。上述推荐与年指南基本一致，除了孕前应严格控制和管理血糖外，年指南进一步强调了计划妊娠和孕前及整个孕期血糖达到并维持控制目标的重要性，较年指南对于患有糖尿病的育龄期女性孕前的避孕补充增加了新的循证医学证据[2-5]。
二、孕前保健
年指南推荐对于计划怀孕且既往患有糖尿病的育龄期女性有条件的应从孕前开始由包括内分泌医生、母胎医学专家、注册营养师、糖尿病健康教育专家等在内的多学科专家诊疗管理（证据等级B级），较年指南进一步强调从孕前开始保健的重要性。年美国妇产科学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG）第号对孕前咨询的意见中同样强调了对所有孕妇进行孕前保健的重要性[6]，应将育龄期女性的计划妊娠纳入常规初级和妇女保健中，对有计划怀孕且患有糖尿病的女性还应将筛查纳入常规孕前保健[6]。建议从孕前开始补充维生素（mg叶酸和mg碘化钾）[7]。ACOG建议的常规保健措施包括筛查性传播疾病和甲状腺疾病，建议接种疫苗，进行常规基因筛查，回顾处方药、非处方药和补充剂用药史，回顾旅行行程和计划，应特别注意有寨卡病*的地区[6]。同时建议应就孕前和孕期肥胖的风险进行咨询，并通过生活方式的干预预防和治疗肥胖。对于糖尿病患者特定的孕前咨询还包括向其解释对于母亲和胎儿可能造成的风险以及降低风险的策略和措施，如制定血糖控制目标、生活方式管理、医学营养治疗。
对于糖尿病患者孕前保健最重要的内容就是使其孕前血糖控制在目标水平。孕前除了注重达到血糖控制目标外（证据等级A级），对于孕前保健年指南还增加了营养、糖尿病教育以及筛查糖尿病并发症和合并症的内容（证据等级E级）。糖尿病特异性检测包括A1C、肌酐和尿白蛋白与肌酐的比值，应特别注意对近期用药史的回顾（包括ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和他汀类药物等）。对于患有糖尿病的孕妇（如果没有禁忌症）可以从孕前至妊娠16周服用阿司匹林（81-mg）以降低子痫前期的发生风险。对计划怀孕或已经怀孕的既往患有1型或2型糖尿病的女性应充分告知糖尿病视网膜病变的风险，理想情况下，应在孕前或孕早期进行一次全面的眼科检查以评估视网膜病变的进展，并根据其视网膜病变程度在不同孕期和产后1年内对患者进行密切随访管理与治疗（证据等级B级），该条建议与年指南保持一致。
年指南中还通过表格的形式补充增加了孕期保健应包含的详细内容，包括孕前健康教育、医疗评估、筛查、免疫接种等方面的主要内容[1]。多项研究显示，从孕前至孕期注重多学科联合管理与控制血糖有助于改善糖尿病和妊娠结局。但是目前对于糖尿病和妊娠的多学科联合管理尚缺乏统一的模式，且缺乏相应的证据表明不同的管理模式对于妊娠结局的影响，有待于更多的研究进行探讨。
三、孕期血糖控制目标
年指南推荐对于妊娠期糖尿病和孕前糖尿病孕妇均应自我监测空腹和餐后血糖以达到最佳血糖水平，孕期血糖控制目标建议为空腹血糖5.3mmol/L(95ml/dl)、餐后1小时血糖7.8mmol/L(ml/dl)、餐后2小时血糖6.7mmol/L(ml/dl)（证据等级B级），上述血糖控制目标与ACOG推荐建议一致[8]，而对于1型糖尿病患者，要达到这个控制目标同时又不发生低血糖是具有挑战性的，尤其是对于那些反复出现低血糖或无症状低血糖患者，因此ADA建议对于上述孕妇可根据临床实践经验和患者的情况对其血糖控制目标适当放宽。孕前糖尿病孕妇还应额外监测餐前血糖水平（证据等级B级），使用胰岛素泵或基础胰岛素注射的患者也建议监测餐前血糖水平，以调整餐前速效胰岛素的剂量。
正常妊娠状态，A1C水平略低于正常未孕状态，如果没有明显的低血糖风险，A1C控制在低于6％（42mmol/mol）水平最佳，但如果有低血糖倾向，A1C控制水平可放宽至7％（53mmol/mol）以内（证据等级B级）。该条建议与年指南保持一致，既往研究显示，对于未患有糖尿病的女性，即使A1C水平在正常范围内的升高也会增加不良妊娠结局的风险[9]，高血糖与不良妊娠结局（HyperglycemiaandAdversePregnancyOut