美国儿科学会（AmericanAcademyofPediatrics,AAP）胎儿和早产儿委员会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南。该指南对各种呼吸支持方法进行荟萃分析后建议，对于发生呼吸窘迫综合征（RDS）的早产儿，应用出生后即刻予以连续气道正压通气（CPAP）和随后选择性予以表面活性剂的治疗方法。相关内容于年1月发表在《儿科学》（Pediatrics）杂志上。
当前的新生儿学实践指南建议，对于发生RDS的早产儿，在其出生时或出生后不久予以表面活性剂进行治疗。然而，最近的多中心随机对照试验表明，经鼻CPAP可能为预防性或早期予以表面活性剂的有效替代治疗方法。呼吸支持更多的通过CPAP和其他微创方法实现，如气管内插管、表面活性剂和拔管技术（INSURE）。
实验证据表明，机械通气，尤其是在缺少表面活性剂给药下的机械通气，可导致肺损伤。随机临床试验表明，对于确定发生RDS的患儿，与推迟选择性表面活性剂给药相比，早期选择性表面活性剂给药可减少气胸、间质性肺气肿和支气管肺发育不良（BPD），降低死亡率。与选择性表面活性剂给药相比，预防性表面活性剂给药可减少气体渗漏，降低死亡率。然而，这些研究纳入的患儿未连续接受早期CPAP，且对照组患儿在无外源性表面活性剂给药下接受拔管和机械通气。
与较晚开始选择性表面活性剂给药和连续通气相比，INSURE策略可减少气体渗漏，缩短通气持续时间。大型试验表明，与早期CPAP相比，INSURE策略并无获益之处。INSURE策略在患儿被快速拔管情况下可能更有效。研究表明，推迟拔管会增加肺损伤严重程度，并减少表面活性剂给药的获益。但是对于大多数未成熟儿，表面活性剂给药后快速拔管可能无法实现或不尽如人意，因此需做出个性化拔管决定。
可应用无创技术进行CPAP，如鼻导管、鼻咽管或使用给水-磁泡系统（气泡式CPAP）或呼吸机的面罩。在产房即开始予以无创经鼻CPAP可行，甚至可用于极早产儿（在孕龄为24~27周出生）。与CPAP相比，无创通气模式，如经鼻间歇正压通气，未能提供更多获益。
出生时予以经鼻CPAP的随机对照试验
最近发表的关于预防性给药或早期CPAP的大型、多中心随机对照试验纳入极不成熟儿。COIN（CPAP或气管内插管）研究显示，对于出生后5min可自主呼吸的早产儿，接受经鼻CPAP（8cmH2O）和出生后应用较少量皮质类甾醇类药物的患儿的死亡率或BPD发生率较低，平均通气持续时间较短（CPAP组3d对呼吸机组4d），但气胸发生率较高（9%对3%；P0.）。75%的气管内插管患儿接受表面活性剂给药；在CPAP组，46%的患儿需要呼吸机支持，50%的患儿接受表面活性剂给药。
美国国立儿童健康与人类发展研究所（NICHD）新生儿研究协作网研究者发起的样本量最大的（n=）SUPPORT研究显示，对于在孕龄为24~27周出生的婴儿，与预防性表面活性剂给药和出生后60min内予以限制性通气策略下呼吸机支持的治疗相比，出生后即刻开始限制性通气策略下经鼻CPAP组患儿的死亡或BPD发生率为48%，而表面活性剂组为51%[相对危险度（RR）0.91；95%可信区间（CI）0.83~1.01；P=0.07]。对于在孕龄为24~25周出生的早产儿，CPAP组患儿的死亡率较表面活性剂组低（20%对29%；RR0.68；95%CI0.5~0.92；P=0.01）。CPAP组患儿的机械通气持续时间较短（25对28d），且出生后接受皮质类甾醇类药物治疗的患儿较少（7%对13%）。该研究表明，出生后即刻开始经鼻CPAP为预防性或早期表面活性剂给药的有效和安全的替代治疗，且效果可能更好。对校正年龄为18~22个月患儿的随访研究显示，CPAP组有28%的患儿死亡或发生神经发育障碍，而表面活性剂和通气组为30%（RR0.93；95%CI0.78~1.10；P=0.38）。CPAP和限制性通气策略可减少患儿的呼吸性疾病。
一项产房管理研究随机分配在孕龄为26~29周出生的婴儿接受以下3种治疗的其中1种：预防性表面活性剂给药和连续通气、预防性表面活性剂给药和拔管以进行CPAP或CPAP（无表面活性剂给药）。3组患儿的统计学数据无显著差异，但与预防性表面活性剂给药组相比，CPAP组患儿发生BPD或死亡的RR为0.83（95%CI：0.64~1.09），INSURE组为0.78（95%CI：0.59~1.03）。
CURPAP和哥伦比亚研究网试验表明，早期CPAP和预防性或早期表面活性剂给药2种治疗策略的BPD发生率无差异。接受预防性CPAP的患儿发生气胸的风险较接受INSURE的患儿风险高（9%对2%）。南美共同体研究网试验表明，与氧通风帽（机械通气为抢救措施）策略相比，早期CPAP（INSURE策略为抢救措施）可降低机械通气和表面活性剂需求。
随机对照试验应用了多种标准CPAP系统，包括气泡式CPAP和呼吸机CPAP。如果没有CPAP，早产儿出生时通常情况险急，此时可应用氧气袋和面罩或其他工具提供CPAP。但也需要有特别专家在场，因为不经过特殊培训，CPAP不容易操作。根据患儿临床状况予以生产前安全输氧可能更可取。因此，应基于医疗工作者的能力和患者状况，予以患儿个性化护理。
一项荟萃分析显示，与预防性应用CPAP维持患儿稳定和随后予以选择性表面活性剂相比，预防性表面活性剂给药与死亡或BPD风险较高相关（RR1.12；95%CI1.02~1.24；P＜0.05）。
未发现预防性表面活性剂给药的获益。
值得注意的是，许多研究纳入在孕龄为24周出生的未成熟儿。SUPPORT研究的亚组分析显示，最不成熟儿（在孕龄为24~25周出生）从CPAP策略中获益最大。一项回顾性综述显示，许多极早产儿只能接受CPAP治疗，50%出生时体重≤g的患儿进行早期经鼻CPAP（无表面活性剂给药）治疗成功。
表面活性剂给药花费昂贵，尤其在低资源情况下。另外，在资源有限的医疗机构，可能无法进行或无法满意地进行气管内插管和机械通气，CPAP可为提供早期呼吸支持的替代治疗。新出现的证据表明，对于极早产儿，包括非常不成熟儿，早期CPAP可有效地提供呼吸支持，且至少与早期表面活性剂给药和机械通气同样安全和有效。
结论
1.对预防性表面活性剂用药对CPAP的荟萃分析，以及其他未纳入荟萃分析的早期选择性表面活性剂给药对CPAP研究表明，对于发生RDS的极早产儿，与预防性或早期予以表面活性剂的治疗相比，早期应用CPAP和随后选择性予以表面活性剂的治疗可降低BPD发生率和死亡率（证据等级：1）。
2.对于仅接受早期CPAP治疗的早产儿，如果表面活性剂给药被推迟或未予以，患儿的不良转归风险不会增加（证据等级：1）。
3.早期开始CPAP可缩短机械通气持续时间，减少出生后皮质类甾醇类激素治疗（证据等级：1）。
4.发生RDS的患儿在呼吸系统疾病严重程度、婴儿成熟度和存在其他并发症方面差异显著，因此有必要对患儿予以个性化护理。许多医疗场所可提供对此类患儿的护理，因此需考虑不同医疗护理团队的护理能力。
建议
对于发生RDS的早产儿，出生后即刻予以CPAP和随后选择性予以表面活性剂可作为常规插管和预防性或早期表面活性剂给药的替代治疗（证据等级：1，强烈建议）。如果需要应用呼吸机予以呼吸支持，早期予以表面活性剂后快速拔管是延长通气持续时间的更可取的方法（证据等级：1，强烈建议）。
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